โครงการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการกับการอยู่ร่วมในชุมชนอย่างยั่งยืนของโรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง

สำหรับเจ้าหน้าที่

รหัสโครงการ :

วันที่ :         /              /25       

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ

1. ชื่อโครงการ

โครงการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการกับการอยู่ร่วมในชุมชนอย่างยั่งยืนของโรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง

ควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

2. ประเภทโครงการ

** โครงการใหม่ หมายถึง เป็นโครงการที่ยังไม่เคยได้รับทุนสนับสนุน
** โครงการต่อเนื่อง หมายถึง เป็นโครงการต่อเนื่องจากโครงการที่เคยได้รับทุน

3. องค์กร/คณะบุคคล ที่เสนอโครงการ (กรณีขอทุนในนามองค์กร/คณะบุคคล)

1. ชื่อองค์กร/คณะบุคคล


4. ผู้รับผิดชอบโครงการ

1. ชื่อ-นามสกุลผู้รับผิดชอบโครงการ

คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล

เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก    *************

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน

บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********

รายชื่อผู้ร่วมทำโครงการ/คณะทำงาน (อย่างน้อย 2 คน)

ผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ คนที่ 1

คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล

เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก    *************

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน

บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********

บทบาทหน้าที่/ความรับผิดชอบในโครงการนี้ ตำแหน่ง สังกัด

ผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ คนที่ 2

คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล

เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก    *************

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน

บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********

บทบาทหน้าที่/ความรับผิดชอบในโครงการนี้ ตำแหน่ง สังกัด

5. ท่านและองค์กรของท่าน จัดอยู่ในองค์กรประเภทใด

ระบุ

6. ความสอดคล้องกับแผนงาน

ยังไม่มีรายการความสอดคล้องในระบบ

7. กรอบแนวคิดและยุทธศาสตร์หลัก

8. ความเป็นมา/ หลักการและเหตุผล/ ความสำคัญของปัญหา

สถานการณ์ปัญหา

สถานการณ์ปัญหาขนาด
ระบุความเป็นมา / สถานการณ์ / หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติมในช่องด้านล่าง

9. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น 01/10/2019 กำหนดเสร็จ 30/09/2020

10. ประเด็นหลัก

เลือกประเด็นหลักของโครงการ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

ระบุ

11. กลุ่มเป้าหมายที่คาดว่าจะได้รับผลประโยชน์และพื้นที่ดำเนินงาน

ระบุกลุ่มเป้าหมายว่าเป็นใครบ้าง จำนวนเท่าไร มีวิธีการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายอย่างไร หากมีกลุ่มเป้าหมายหลายกลุ่มควรระบุกลุ่มเป้าหมายหลักและเป้าหมายรองด้วย

กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)

พื้นที่ดำเนินงาน

จังหวัดอำเภอตำบลลักษณะพื้นที่
ลำปาง เกาะคา เกาะคา

12. วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด/กิจกรรมการดำเนินงาน

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี
1 เพื่อสร้างความตระหนักและการยอมรับสภาพความเป็นจริงของคนพิการ

ร้อยละ80 เกิดการยอมรับสภาพความเป็นจริงของคนพิการ

0.00
2 การฟื้นฟูสมรรถภาพทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยในโรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง

ร้อยละ80 มีสภาพร่างกายและจิตใจที่ดีขึ้น

0.00
3 สร้างความเท่าเทียมและคุณค่าการอยู่ร่วมกันของคนพิการในชุมชน

ร้อยละ60 คนพิการมีความเท่าเทียมและมีคุณค่าในการดำรงชีวิตร่วมกับชุมชนอย่างมีความสุข

0.00

13. แนวทาง/วิธีการสำคัญ

14. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 โครงการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการกับการอยู่ร่วมในชุมชนอย่างยั่งยืนของโรงพยาบาาลเวชชารักษ์ลำปาง

ชื่อกิจกรรม
โครงการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการกับการอยู่ร่วมในชุมชนอย่างยั่งยืนของโรงพยาบาาลเวชชารักษ์ลำปาง
วัตถุประสงค์
    รายละเอียดกิจกรรม
    ค่ากิจกรรมการฟื้นฟูและการพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ
    ค่าวิทยากร
    ค่าเดินทาง
    ค่าบำรุงสถานที่
    ค่าเข้าร่วมประชุม
    ค่าอาหารและเครื่องดื่ม
    ค่าวัสดุสำนักงาน
    ค่าติดต่อประสานงาน
    ค่ามอบเกียรติบัตร
    ระยะเวลาดำเนินงาน
    1 ตุลาคม 2562 ถึง
    ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
    นวัตกรรมการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการกับการอยู่ร่วมในชุมชนอย่างยั่งยืน
    ภาคีร่วมสนับสนุน
    โรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง,เทศบาลเกาะคา,วิทยาลัยสงฆ์นครลำปาง
     
    รายละเอียดงบประมาณ
    ประเภทจำนวนบาทครั้งรวมเงิน
    ค่าตอบแทนวิทยากร

    วิทยากรบรรยายเรื่องการพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ 1 ครั้ง วิทยากรบรรยายเรื่องการยอมรับภาพลักษณ์คนพิการ 1 ครั้ง

    3 คน 3,600 2 21,600
    ค่าตอบแทนการประสานงาน

    ติดต่อประสานงาน เดือนละ 1 ครั้ง จำนวนผู้ติดต่อประสาน 2 คน

    2 คน 1,000 12 24,000
    ค่าจ้างทำป้ายประชาสัมพันธ์

    ติดป้ายจำนวน 2 ครั้ง ประชาสัมพันธ์ ก่อนเข้าร่วมโครงการและขณะวิทยากรบรรยาย

    10 ชิ้น 1,000 2 20,000
    ค่าเช่าสถานที่

    ค่าบำรุงสถานที่ ค่าทำความสะอาด ค่าน้ำค่าไฟ 12 ครั้ง ที่โรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง

    1 ครั้ง 3,000 12 36,000
    ค่าอาหาร

    จัดกิจกรรม เดือนละ1 ครั้ง เหมาจ่ายค่าอาหารครั้งละ 10000 บาท จำนวน 12 ครั้ง

    1 ครั้ง 10,000 12 120,000
    ค่าวัสดุในการฝึกอบรมอาชีพ/รายได้

    ค่าวัสดุในการฝึกอบรมอาชีพ จำนวน 12 ครั้ง ครั้งละ 2000 บาท

    1 ครั้ง 2,000 12 24,000
    ค่าวัสดุสำนักงาน

    ค่าวัสดุสำนักงาน จำนวน 6 ครั้ง ครั้งละ 2000 บาท

    1 ชุด 2,000 6 12,000
    ค่าถ่ายเอกสาร

    ค่าเอกสารแจกผู้เข้าร่วมโครงการ ครั้งละ1000บาท จำนวน12 ครั้ง

    1 คน 1,000 12 12,000
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม

    ค่าเข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คน คนละ50บาท จำนวน12 ครั้ง

    30 คน 50 12 18,000
    ค่าตอบแทนผู้ทรงคุณวุฒิ

    ผู้ทรงเข้าร่วมกิจกรรมบรรยาย จำนวน 2 คน เข้าร่วม2 ครั้ง

    2 คน 2,000 2 8,000
    ค่าพาหนะเดินทาง - รถยนต์ส่วนบุคคล

    รถตู้ 2 คัน เหมาจ่ายวันละ3500ต่อวัน ไปดูงานที่อำเภอวังเหนือ 1 ครั้ง

    2 คน 3,500 1 7,000
    รวมค่าใช้จ่าย 302,600

    รวมงบประมาณทุกกิจกรรมของแผนการดำเนินงาน จำนวน 302,600.00 บาท

    ค่าตอบแทนค่าจ้างค่าใช้สอยค่าวัสดุรวมเงิน
    ค่าใช้จ่าย (บาท) 71,600.00 20,000.00 175,000.00 36,000.00 302,600.00
    เปอร์เซ็นต์ (%) 23.66% 6.61% 57.83% 11.90% 100.00%
    ดูงบประมาณตามประเภท

    งบประมาณโครงการ

    จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน บาท

    งบประมาณสมทบจาก จำนวน บาท

    งบประมาณรวม จำนวน บาท

    15. องค์กรภาคีที่ร่วมดำเนินงาน

    ระบุชื่อองค์กรภาคีที่ร่วมดำเนินงาน พร้อมทั้งบทบาทหน้าที่

    วิทยาลัยสงฆ์นครลำปาง,องค์กรบริหารส่วนตำบลเกาะคา,หน่วยงานภาครัฐและเอกชนที่เกี่ยวข้อง

    16. การติดตาม/การประเมินผล

    ใช้กระบวนการสภาผู้นำ/สภาชุมชน ที่มีการประชุมหมู่บ้านอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยเดือนละครั้ง และกำหนดให้มีวาระการติดตามประเมินผลโครงการ การจัดทำแผนชุมชน เป็นต้น พร้อมทั้งจัดทีม เพื่อทำหน้าที่ติดตามและประเมินผลเป็นระยะว่าแต่ละโครงการ แต่ละกิจกรรม เป็นตามแผนหรือไม่ มีปัญหาอุปสรรค และต้องปรับปรุงการดำเนินงานอะไร อย่างไรบ้าง สุดท้ายทำเสร็จแล้วจะได้คุณค่าอะไรบ้าง ทั้งนี้ การติดตามประเมินผล ควรระบุการกำกับติดตามกิจกรรมต่างๆ ของโครงการที่ชัดเจน ได้แก่ วิธีการติดตามประเมินผล เครื่องมือในการติดตาม ผู้มีบทบาทในการติดตาม ระยะเวลาในการติดตาม เป็นต้น

    17. แนวทางการพัฒนาเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องยั่งยืนและการขยายผล

    แสดงให้ชัดเจนในเรื่องคาดหวังผลของโครงการว่าจะเกิดอะไรขึ้น และจะนำไปทำอะไร อย่างไร ให้เกิดความต่อเนื่องและยั่งยืนในชุมชน/ท้องถิ่น และใครจะเป็นผู้รับผิดชอบในการดำเนินการต่อไป ชุมชนจะทำเองต่อ หรือใช้แหล่งทุนใดในชุมชน ตลอดจนจะมีวิธีการขยายผลจากการดำเนินโครงการนี้อย่างไร และชุมชน หรือผู้อื่นจะใช้ประโยชน์จากผลของโครงการอย่างไร

    18. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้/การเผยแพร่ผลการดำเนินโครงการ

    19. การขอทุนจากแหล่งอื่น

    กรณีมีการขอทุนจากแหล่งอื่น ให้ระบุชื่อแหล่งทุนและจำนวนเงิน

    20. ไฟล์เอกสารประกอบการพัฒนาโครงการ

    ไม่มีไฟล์เอกสารประกอบการพัฒนาโครงการ


    ภาคผนวกที่ 3 ความเห็น

    1. ความเห็นของทีมสนับสนุนวิชาการ (พี่เลี้ยง) และ ผู้ทรงคุณวุฒิ

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    1. การมีส่วนร่วม

    คะแนน 5 4 3 2 1

    2. ผู้นำ/แกนชุมชน

    คะแนน 5 4 3 2 1

    การพัฒนาโครงการ

    มีผู้รับผิดชอบโครงการ และแกนนำในชุมชน

    การติดตามประเมินผล

    • เกิดกลไกขับเคลื่อนในพื้นที่ เช่น สภาผู้นำ/กลุ่ม/เครือข่าย

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    3. โครงสร้างองค์กร

    คะแนน 5 4 3 2 1

    การพัฒนาโครงการ

    โครงสร้างชุมชน ทุนของชุมชน
    การวิเคราะห์และอธิบายทุนที่มีอยู่ในชุมชน

    การติดตามประเมินผล

    • เกิดกลไกขับเคลื่อนในพื้นที่ เป็นส่วนสำคัญในโครงสร้างชุมชน เช่น กรรมการหมู่บ้าน กรรมการชุมชน เป็นต้น

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    4. การประเมินปัญหา

    คะแนน 5 4 3 2 1

    5. การถามว่าทำไม

    คะแนน 5 4 3 2 1

    การพัฒนาโครงการ

    การวิเคราะห์สภาพปัญหาในชุมชน/เลือกปัญหา
    การวิเคราะห์ปัจจัยที่มีผลต่อการจัดการปัญหา (คน สภาพแวดล้อมกลไก)
    การวิเคราะห์และจัดทำแนวทางการจัดการปัญหา
    การมีแผนชุมชน

    การติดตามประเมินผล

    • มีฐานข้อมูลชุมชน (ปัญหาของชุมชน , ปัญหาเฉพาะประเด็น)

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    6. การระดมทรัพยากร

    คะแนน 5 4 3 2 1

    7. การเชื่อมโยงภายนอก

    คะแนน 5 4 3 2 1

    การพัฒนาโครงการ

    แผนการดำเนินการมีภาคีร่วมสนับสนุน อะไร อย่างไร งบประมาณที่ร่วมสนับสนุน

    การติดตามประเมินผล

    • การระดมทรัพยากรและการเชื่อมโยงภายนอก มีการบรรจุอยู่ใน แผนชุมชน แผน อบต./เทศบาล แผนของหน่วยงาน

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    8. บทบาทตัวแทน

    คะแนน 5 4 3 2 1

    ตัวแทนภายใน
    • ผู้รับผิดชอบโครงการเป็นตัวแทนชุมชน มีกระบวนการชี้แจง ประชุมชุมชนก่อนเริ่มโครงการ
    • มีกระบวนการติดตามประเมินผลโครงการโดยชุมชน
    • มีการประเมินผลระหว่างโครงการ
    • มีการประเมินผลหลังการทำโครงการ
    ตัวแทนภายนอก
    • มีระบบพี่เลี้ยง หนุนเสริม เชื่อมประสานกับหน่วยงานภาคีที่เกี่ยวข้องทั้งภายใน และภายนอกชุมชน

    การพัฒนาโครงการ

    ตัวแทนภายใน และตัวแทนภายนอก

    การติดตามประเมินผล

    • ผู้รับผิดชอบโครงการเข้าไปมีส่วนร่วมในกลุ่ม / เครือข่าย หรือ หน่วยงานทั้งภายในและภายนอกชุมชน
    • ผู้รับผิดชอบโครงการยกระดับเป็นพี่เลี้ยง

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    9. การบริหารจัดการ

    คะแนน 5 4 3 2 1

    การพัฒนาโครงการ

    • การใช้ระบบพัฒนาโครงการบนเว็บไซต์

    การติดตามประเมินผล

    • การใช้ระบบติดตามประเมินผลบนเว็บไซต์ (รายงาน, การเงิน)

    ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.1 เกิดความรู้ หรือ นวัตกรรมชุมชน
    • ความรู้ใหม่/องค์ความรู้ใหม่
    • สิ่งประดิษฐ์/ผลผลิตใหม่
    • กระบวนการใหม่
    • วิธีการทำงาน/การจัดการใหม่
    • การเกิดกลุ่ม/โครงสร้างในชุมชนใหม่
    • แหล่งเรียนรู้ใหม่

    การติดตามประเมินผล

    • การเกิดความรู้ หรือ นวัตกรรมชุมชน

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.2 เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เอื้อต่อสุขภาพ
    • การดูแลสุขอนามัยส่วนบุคคล
    • การบริโภค
    • การออกกำลังกาย
    • การลด ละ เลิก อบายมุข
    • การลดพฤติกรรมเสี่ยง
    • การจัดการอารมณ์ / ความเครียด
    • การดำรงชีวิต / วิถีชีวิต
    • พฤติกรรมการจัดการตนเองครอบครัว

    การติดตามประเมินผล

    • การเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เอื้อต่อสุขภาพ

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.3 การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (กายภาพ สังคม และเศรษฐกิจ)
    • กายภาพ เช่น มีการจัดการขยะ ป่า น้ำ
    • สังคม เช่น มีความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน มีการใช้ศาสนา/วัฒนธรรมเป็นฐานการพัฒนา
    • เศรษฐกิจสร้างสรรค์สังคม /สร้างอาชีพ
    • มีการบริการสุขภาพทางเลือก และมีช่องทางการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ

    การติดตามประเมินผล

    • การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (กายภาพ สังคม และเศรษฐกิจ)

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.4 การพัฒนานโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาวะ
    • มีกฎ / กติกา ของกลุ่ม ชุมชน
    • มีมาตรการทางสังคมของกลุ่ม ชุมชน
    • มีธรรมนูญของชุมชน
    • อื่นๆ เช่น ออกเป็นข้อบัญญัติท้องถิ่น

    การติดตามประเมินผล

    • การพัฒนานโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาวะ

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.5 เกิดกระบวนการชุมชน
    • เกิดการเชื่อมโยงประสานงานระหว่างกลุ่ม / เครือข่าย
    • การเรียนรู้การแก้ปัญหาชุมชน (การประเมินปัญหา การวางแผน การปฏิบัติการ และการประเมิน)
    • การใช้ประโยชน์จากทุนในชุมชน เช่น การระดมทุน
    • มีการขับเคลื่อนการดำเนินงานของกลุ่มและชุมชนที่เกิดจากโครงการอย่างต่อเนื่อง
    • เกิดกระบวนการจัดการความรู้ในชุมชน
    • เกิดทักษะในการจัดการโครงการ เช่น การใช้ข้อมูลในการตัดสินใจ

    การติดตามประเมินผล

    • การเกิดกระบวนการชุมชน

    ตัวชี้วัดการประเมิน

    10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
    10.6 มิติสุขภาวะปัญญา / สุขภาวะทางจิตวิญญาณ
    • ความรู้สึกภาคภูมิใจในตัวเอง / กลุ่ม / ชุมชน
    • การเห็นประโยชน์ส่วนรวมและส่วนตนอย่างสมดุล
    • การใช้ชีวิตอย่างเรียบง่าย และพอเพียง
    • ชุมชนมีความเอื้ออาทร
    • มีการตัดสินใจโดยใช้ฐานปัญญา

    การติดตามประเมินผล

    • มิติสุขภาวะปัญญา / สุขภาวะทางจิตวิญญาณ

    คะแนนตัวชี้วัดการประเมิน

    คะแนนตัวชี้วัด = 0/45 = 0.00%

    กรุณาคลิกรีเฟรชเพื่อคำนวนคะแนนตัวชี้วัดใหม่

    2. สรุปภาพรวมข้อเสนอโครงการ

    3. ความเห็นภาพรวมของผู้ทรงคุณวุฒิ

    <