สำหรับเจ้าหน้าที่
รหัสโครงการ :
วันที่ : / /25
แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ
1. ชื่อโครงการ
การวิเคราะห์หาปริมาณโลหะหนักจากแหล่งน้ำผิวดินบริเวณพื้นที่ประกอบการคัดแยกขยะอิเล็กทรอนิกส์ เขตตำบลโคกสะอาด อำเภอฆ้องชัย จังหวัดกาฬสินธุ์ ที่จะส่งผลกระทบต่อสุขภาพประชากรที่อาศัย
ควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา2. ประเภทโครงการ
** โครงการใหม่ หมายถึง เป็นโครงการที่ยังไม่เคยได้รับทุนสนับสนุน
** โครงการต่อเนื่อง หมายถึง เป็นโครงการต่อเนื่องจากโครงการที่เคยได้รับทุน
3. องค์กร/คณะบุคคล ที่เสนอโครงการ (กรณีขอทุนในนามองค์กร/คณะบุคคล)
1. ชื่อองค์กร/คณะบุคคล
4. ผู้รับผิดชอบโครงการ
1. ชื่อ-นามสกุลผู้รับผิดชอบโครงการ
คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล
เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก *************
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********
รายชื่อผู้ร่วมทำโครงการ/คณะทำงาน (อย่างน้อย 2 คน)
ผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ คนที่ 1
คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล
เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก *************
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********
บทบาทหน้าที่/ความรับผิดชอบในโครงการนี้ ตำแหน่ง สังกัด
ผู้ร่วมรับผิดชอบโครงการ คนที่ 2
คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล
เลขที่ประจำตัวประชาชน 13 หลัก *************
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ******** เบอร์มือถือ ******** โทรสาร ******** อีเมล์ ********
บทบาทหน้าที่/ความรับผิดชอบในโครงการนี้ ตำแหน่ง สังกัด
5. ท่านและองค์กรของท่าน จัดอยู่ในองค์กรประเภทใด
ระบุ
6. ความสอดคล้องกับแผนงาน
7. กรอบแนวคิดและยุทธศาสตร์หลัก
8. ความเป็นมา/ หลักการและเหตุผล/ ความสำคัญของปัญหา
สถานการณ์ปัญหา
ระบุความเป็นมา / สถานการณ์ / หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติมในช่องด้านล่าง
9. ระยะเวลาดำเนินงาน
วันเริ่มต้น 01/11/2019 กำหนดเสร็จ 30/09/2020
10. ประเด็นหลัก
เลือกประเด็นหลักของโครงการ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ระบุ
11. กลุ่มเป้าหมายที่คาดว่าจะได้รับผลประโยชน์และพื้นที่ดำเนินงาน
ระบุกลุ่มเป้าหมายว่าเป็นใครบ้าง จำนวนเท่าไร มีวิธีการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายอย่างไร หากมีกลุ่มเป้าหมายหลายกลุ่มควรระบุกลุ่มเป้าหมายหลักและเป้าหมายรองด้วย
กลุ่มเป้าหมาย
พื้นที่ดำเนินงาน
12. วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด/กิจกรรมการดำเนินงาน
- บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
- ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
13. แนวทาง/วิธีการสำคัญ
14. วิธีการดำเนินงาน
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
งบประมาณโครงการ
จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน บาท
งบประมาณสมทบจาก จำนวน บาท
งบประมาณรวม จำนวน บาท
15. องค์กรภาคีที่ร่วมดำเนินงาน
มหาวิทยาลัยราชภัฎเชียงใหม่
16. การติดตาม/การประเมินผล
17. แนวทางการพัฒนาเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องยั่งยืนและการขยายผล
18. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้/การเผยแพร่ผลการดำเนินโครงการ
19. การขอทุนจากแหล่งอื่น
ภาคผนวกที่ 3 ความเห็น
1. ความเห็นของทีมสนับสนุนวิชาการ (พี่เลี้ยง) และ ผู้ทรงคุณวุฒิ
ตัวชี้วัดการประเมิน
1. การมีส่วนร่วม
คะแนน 5 4 3 2 1
2. ผู้นำ/แกนชุมชน
คะแนน 5 4 3 2 1
การพัฒนาโครงการ
มีผู้รับผิดชอบโครงการ และแกนนำในชุมชน
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
3. โครงสร้างองค์กร
คะแนน 5 4 3 2 1
การพัฒนาโครงการ
โครงสร้างชุมชน ทุนของชุมชน
การวิเคราะห์และอธิบายทุนที่มีอยู่ในชุมชน
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
4. การประเมินปัญหา
คะแนน 5 4 3 2 1
5. การถามว่าทำไม
คะแนน 5 4 3 2 1
การพัฒนาโครงการ
การวิเคราะห์สภาพปัญหาในชุมชน/เลือกปัญหา
การวิเคราะห์ปัจจัยที่มีผลต่อการจัดการปัญหา (คน สภาพแวดล้อมกลไก)
การวิเคราะห์และจัดทำแนวทางการจัดการปัญหา
การมีแผนชุมชน
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
6. การระดมทรัพยากร
คะแนน 5 4 3 2 1
7. การเชื่อมโยงภายนอก
คะแนน 5 4 3 2 1
การพัฒนาโครงการ
แผนการดำเนินการมีภาคีร่วมสนับสนุน อะไร อย่างไร งบประมาณที่ร่วมสนับสนุน
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
8. บทบาทตัวแทน
คะแนน 5 4 3 2 1
ตัวแทนภายใน
ตัวแทนภายนอก
การพัฒนาโครงการ
ตัวแทนภายใน และตัวแทนภายนอก
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
9. การบริหารจัดการ
คะแนน 5 4 3 2 1
การพัฒนาโครงการ
การติดตามประเมินผล
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.1 เกิดความรู้ หรือ นวัตกรรมชุมชน
การติดตามประเมินผล
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.2 เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เอื้อต่อสุขภาพ
การติดตามประเมินผล
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.3 การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (กายภาพ สังคม และเศรษฐกิจ)
การติดตามประเมินผล
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.4 การพัฒนานโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาวะ
การติดตามประเมินผล
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.5 เกิดกระบวนการชุมชน
การติดตามประเมินผล
ตัวชี้วัดการประเมิน
10. คุณค่าที่เกิดขึ้น
10.6 มิติสุขภาวะปัญญา / สุขภาวะทางจิตวิญญาณ
การติดตามประเมินผล
คะแนนตัวชี้วัดการประเมิน
คะแนนตัวชี้วัด = 0/45 = 0.00%
กรุณาคลิกรีเฟรชเพื่อคำนวนคะแนนตัวชี้วัดใหม่
2. สรุปภาพรวมข้อเสนอโครงการ
3. ความเห็นภาพรวมของผู้ทรงคุณวุฒิ