รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่
งวดที่ 1

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2558 ถึง 31 กรกฎาคม 2560

งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2558 ถึง 31 กรกฎาคม 2560

ชื่อโครงการ แผนงานกลางโซนใต้บน

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

กิจกรรม
1) กิจกรรมการประชุมปรึกษาหารือคณะทำงานแผนงานความมั่นคงทางมนุษย์ เด็ก เยาวชนและครอบครัว
2) จัดประชุมเสริมศักยภาพและพัฒนาข้อเสนอโครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงพื้นที่ภาคใต้ตอนบน
3) จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เครือข่ายความมั่นคงของมนุษย์ เด็ก เยาวชน ผู้สูงอายุ คนพิการ และผู้ด้อยโอกาส
4) การประชุมประสานความร่วมมือระหว่างเครือข่ายสร้างเสริมสุขภาพภาคใต้และเครือข่ายกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นเขต 11-12

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ(2) รายจ่าย(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท
2) เงินรับจาก สสส. งวดนี้ = 0.00 บาท
3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท
4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท
2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท รวมรายจ่าย (2) = 657,112.00 บาท (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -657,112.00 บาท
ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3)

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาท

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ดร.เพ็ญ สุขมาก )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการจาก สสส. ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ดร.เพ็ญ สุขมาก )

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )